中医执业医师高频考点：小儿紫癜的病因病机、诊断和辨证论治

　　发病特点

　　紫癜是小儿常见的出血性疾病之一，以血液溢于皮肤、黏膜之下，出现瘀点瘀斑，压之不退色为其临床特征，常伴鼻衄、齿衄，甚则呕血、便血、尿血。

　　本病包括西医学的过敏性紫癜和血小板减少性紫癜。

　　过敏性紫癜好发年龄为3～14岁，尤以学龄儿童多见，男性多于女性，春秋两季发病较多。

　　血小板减少性紫癜发病年龄多在2～5岁，男女发病比例无差异，其死亡率约1%，主要致死原因为颅内出血。

　　病因病机

　　内因：小儿素体正气亏虚。

　　外因：外感风热时邪及其他异气。

　　风热之邪与气血相搏，热伤血络，迫血妄行。

　　若小儿先天禀赋不足，或疾病迁延日久，耗气伤阴→气虚阴伤(病情由实转虚，或虚实夹杂)。

　　本病病位在心、肝、脾、肾。

　　诊断与鉴别诊断

　　过敏性紫癜：发病前可有上呼吸道感染或服食某些致敏食物、药物等诱因。紫癜多见于下肢伸侧及臀部、关节周围，为高出皮肤的鲜红色至深红色丘疹、红斑或荨麻疹，大小不一，多呈对称性，分批出现，压之不退色。可伴有腹痛、呕吐、血便等消化道症状，游走性大关节肿痛，及血尿、蛋白尿等。血小板计数、出凝血时间、血块收缩时间均正常。应注意定期检查尿常规，可有镜下血尿、蛋白尿。

　　血小板减少性紫癜：皮肤、黏膜见瘀点、瘀斑，瘀点多为针尖样大小，一般不高出皮面，多不对称，可遍及全身，但以四肢及头面部多见。可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血等，严重者可并发颅内出血。血小板计数显著减少，急性型一般低于20×109/L，慢性型一般为(30～80)×109/L。出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。

　　辨证论治

　　辨证要点

　　首先根据起病、病程、紫癜颜色等辨虚实。

　　其次要注意判断病情轻重，以出血量的多少及是否伴有肾脏损害或颅内出血等作为判断轻重的依据。

　　辨病与辨证相结合。

　　治疗原则：实证以清热凉血为主;虚证以益气摄血、滋阴降火为主。

　　分证论治

　　风热伤络证

　　证候：起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

　　治法：疏风散邪，清热凉血。

　　代表方剂：连翘败毒散。

　　血热妄行证

　　证候：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，血色鲜红或紫红，同时见心烦、口渴、便秘，或伴腹痛，或有发热，舌红，脉数有力。

　　治法：清热解毒，凉血止血。

　　代表方剂：犀角地黄汤。

　　气不摄血证

　　证候：起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现。瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌，舌淡苔薄，脉细无力。

　　治法：健脾养心，益气摄血。

　　代表方剂：归脾汤。

　　阴虚火旺证

　　证候：紫癜时发时止，鼻衄齿衄，血色鲜红，低热盗汗，心烦少寐，大便干燥，小便黄赤，舌光红，苔少，脉细数。

　　治法：滋阴降火，凉血止血。

　　代表方剂：大补阴丸、知柏地黄丸。

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